Reformasi kesehatan Amerika Serikat

Koran Tempo -- Lepas dari pro-kontra, disahkannya UU Kesehatan oleh Presiden Barack Hussein Obama adalah momen historis. Reformasi kesehatan, terutama perluasan akses pada asuransi, selalu jadi isu politik utama. Kedua partai, Demokrat dan Republik, selalu mengklaim punya agenda reformasi. Tapi sejak Lyndon Johnson meluncurkan program Medicare dan Medicaid di tahun 1965, tidak pernah ada program reformasi yang berhasil. Clinton pernah mencoba di tahun 1993, tapi gagal karena politik partisan.

RUU Kesehatan yang baru hanya tinggal selangkah lagi disahkan menjadi UU. Setelah DPR (House of Representatives) AS menyetujui versi RUU Kesehatan yang disusun oleh Senat, tahap selanjutnya lebih menjadi formalitas. Hanya perlu 51 dari 100 Senator untuk setuju sebelum RUU dibawa ke Gedung Putih untuk ditandatangani presiden.

Kemenangan di DPR adalah momen awal program reformasi kesehatan yang digagas Obama selama kampanye. Buat AS, reformasi kesehatan memang mendesak. AS adalah satu-satunya negara maju yang tidak memiliki akses universal atas jaminan kesehatan buat. Ada 47 juta penduduk (15 persen populasi) yang tidak punya asuransi kesehatan. Harga yang mahal dan tidak adanya mekanisme yang mewajibkan individu untuk punya asuransi jadi sebab utama. Selain akses, layanan kesehatan di AS juga yang termahal di seluruh dunia. Ironisnya, indikator kesehatan AS termasuk yang terburuk untuk standar negara maju.

Dengan suara populer 53 persen dan dominasi Demorat baik di Senat dan DPR, kelihatannya jalan buat Obama akan mulus. Tapi ternyata kenyataan tidak semudah itu. Dari awal politisi Republik solid menentang proposal Obama. Memang sebagian didasarkan pada retorika yang tidak berdasar: ‘Obamacare’ adalah proposal sosialis yang akan membawa AS jadi Kuba atau Soviet. Sebagian beranggapan Obamacare adalah nasionalisasi sistem kesehatan. Tapi ada beberapa poin yang valid, seperti kalkulasi biaya yang diperlukan dan seberapa jauh pasar asuransi komersil swasta akan terganggu dengan adanya asuransi komersil pemerintah.

Belajar dari kegagalan Clinton di tahun 1993, Obama menghindari keterlibatannya di manajemen mikro. Tujuannya, supaya proposal reformasi kesehatan tidak selalu diasosiasikan dengan dirinya secara pribadi. Ia membiarkan para politisi Demokrat di Kongres bergulat dengan hal-hal detil.

November 2009, DPR keluar dengan versi awal RUU. Versi ini dinilai masih terlalu mahal, dan tidak netral secara anggaran karena akan menambah defisit anggaran yang dihasilkan sebesar 239 milyar Dolar AS lebih tinggi disbanding scenario dasar dalam sepuluh tahun ke depan, meski sudah memasukkan kenaikan pajak. Sebelum Natal, Senat keluar dengan versi kedua yang lebih realistis.

Dalam sistem politik AS, kedua kamar di Kongres harus keluar dengan versi baru gabungan dari keduanya. Lalu masing-masing kamar harus setuju dengan versi RUU yang sama sebelum Presiden bisa menandatangani. Hingga akhir tahun ini masih jadi hal yang mudah karena Demokrat di Senat punya ‘mayoritas super’ – 60 suara. Tanpa ada mayoritas super, fraksi minoritas di Senat bisa memblok setiap inisiatif RUU dengan terus memperpanjang debat untuk menunda pengambilan suara (filibuster).

Masalahnya, di bulan Januari 2010, satu kursi Demokrat dari Massachusetts milik mendiang Ted Kennedy jatuh ke tangan Scott Brown, politisi Republik. Ini membuat Republik punya 41 kursi, membuyarkan komposisi mayoritas super.

Strategi harus berubah. Ketimbang menyusun versi baru, Demokrat di DPR berusaha agar DPR menyetujui RUU versi Senat apa adanya. Kalau berhasil, proses berikutnya di Senat hanya perlu mayoritas sederhana, 51 suara, dan itu sudah terpenuhi ketika Senat mengajukan RUU versi mereka, Desmeber. Bulan Februari, RUU versi Gedung Putih keluar. Isinya nyaris sama dengan versi Senat, dengan beberapa perbedaan minor. Artinya, semua sumber daya Demokrat dikerahkan untuk menggolkan RUU. Supaya lebih terlihat bipartisan, Obama meminta Demokrat di Kongres “mempertimbangkan” sejumlah proposal Republik: reformasi UU malpraktek yang selama ini menghantui dokter, mendorong biaya kesehatan yang makin mahal, serta pengawasan kejahatan asuransi.

Tapi ini juga bukan hal mudah. Selain solidnya kubu Republik, tentangan dari dalam Demokrat juga datang. Demokrat konservatif tidak setuju kalau uang pemerintah boleh digunakan untuk membiayai aborsi. Demokrat kiri mempertanyakan mengapa tidak ada poin soal pembentukan perusahaan asuransi milik pemerintah. Hingga saat-saat terakhir menjelang pemungutan suara, kubu Demokrat masih sibuk dengan lobi-lobi internal.

Gabungan antara strategi, disiplin dan soliditas politisi Demokrat serta kepempimpinan Nanci Pelosi di DPR membuahkan hasil. DPR memberikan suara 219 “ya” untuk RUU versi Senat. Seluruh 178 Republiken dan 34 Demokrat, total 212 suara, menolak.

Tentu ini baru awal dari pelaksanaan reformasi sebenarnya. Pemerintahan Obama masih harus menunjukkan mereka bukan sekedar mampu memenangkan pertempuran di Kongres. Tapi bagaimana memenangkan “perang” yaitu memastikan program mereka secara administratif bisa dijalankan. Dan ujian yang sesungguhnya adalah bagaimana reformasi ini bisa memperbaiki indikator-indikator kesehatan penduduk AS.

Greg Mankiw, professor ekonomi Harvard dan seorang Republiken mengingatkan adanya satu ujian lagi: efisiensi. Terlepas dari itu, dalam teori ekonomi, efisiensi dan keadilan adalah pilihan. Pilihan atas salah satu seringkali mengorbankan yang lain. Tantangan buat pengambil kebijakan adalah bagaimana meminimalkan pengorbanan itu. Menurut Mankiw, proyek Obamacare punya potensi menambah tekanan buat defisit anggaran, meski menurut perhitungan internal Senat program ini justru akan mengurangi defisit.

Mankiw tentunya tidak bermaksud merusak pesta. Tapi di setiap pesta, perlu ada orang yang mengingatkan untuk tidak terlalu mabuk sebelum pulang. ***